視頻回顧
10月23日,安智因?qū)W院有幸邀請(qǐng)到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藺潔教授并作為“安智因云課堂的特聘講師”為我們帶來(lái)了精彩的課程分享《心血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的范例——家族性高膽固醇血癥(FH)》。藺潔教授首先從新降脂藥物PCSK9抑制劑說(shuō)起,引出范例家族性高膽固醇血癥(FH)。
要點(diǎn)回顧:
(一)FH的概述。作為一種遺傳代謝缺陷性疾病,F(xiàn)H可導(dǎo)致低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的升高,快速進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD)或冠心病,甚至可引發(fā)猝死等惡性心血管事件的發(fā)生。全球范圍內(nèi),F(xiàn)H的發(fā)病率較高,約為1/200,但診斷率和治療率仍嚴(yán)重不足。大量研究表明,F(xiàn)H患者的LDL-C水平降幅超過(guò)50%時(shí)斑塊才開(kāi)始逆轉(zhuǎn),因此,最新的指南和專(zhuān)家共識(shí)都建議采用更為嚴(yán)格的治療目標(biāo)值。然而從目前的數(shù)據(jù)來(lái)看,我國(guó)ASCVD患者在接受降脂治療后的LDL-C達(dá)標(biāo)率仍較低,這很大程度上是因?yàn)閭€(gè)體之間遺傳背景的不同所致。
(二)FH遺傳學(xué)特征及診斷。目前發(fā)現(xiàn)的FH主要致病基因?yàn)長(zhǎng)DLR、APOB、PCSK9和LDLRAP1。其中,PCSK9的功能獲得性突變會(huì)導(dǎo)致FH,但功能缺失性突變卻會(huì)顯著降低LDL-C水平及冠心病風(fēng)險(xiǎn),這也為FH藥物治療的研發(fā)提供了新思路,即PCSK9抑制劑的產(chǎn)生。FH在臨床上分為雜合型和純合型,純合型患者在臨床上較為少見(jiàn),但發(fā)病年齡早,通常在10歲左右即可出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管事件,且藥物治療效果較差;雜合型患者較為常見(jiàn),多在60歲之前發(fā)生心血管事件。研究發(fā)現(xiàn),早期診斷和治療對(duì)于FH患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后有著非常重要的意義(圖1)。越早的診斷意味著越好的干預(yù)時(shí)機(jī),在正確干預(yù)策略下,可起到延緩疾病發(fā)生發(fā)展的作用。
圖1. 純合FH、雜合FH、一般人群LDL-C負(fù)荷及他汀治療對(duì)冠心病發(fā)生的影響(Eur Heart J. 2011;32:1769-1818)
(三)關(guān)于FH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),藺教授提到,目前的常用標(biāo)準(zhǔn)包括Simon Broome標(biāo)準(zhǔn)和荷蘭臨床脂質(zhì)網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)(DLCN)。但實(shí)際臨床上對(duì)于FH的診斷仍多是基于包括LDL-C水平在內(nèi)的臨床表現(xiàn),只有約1%的診斷是基于基因檢測(cè),可由于FH患者的臨床表現(xiàn)差異大,導(dǎo)致漏診率非常高,因此,對(duì)于FH的診斷需要臨床診斷與基因診斷結(jié)果之間的相互補(bǔ)充。藺潔教授分享了自己實(shí)驗(yàn)室1000多例FH患者的基因檢測(cè)情況,檢出率在60-70%以上,且有一定比例的純合型患者,分布在全國(guó)多個(gè)省市,特別是華中地區(qū)。
(四)FH的治療及研究現(xiàn)狀。藺潔教授針對(duì)FH的臨床治療做了介紹,尤其是對(duì)于兒童FH群體,在治療過(guò)程中需要考慮更多因素。雜合子FH兒童建議以飲食控制為主,是否啟動(dòng)藥物治療需結(jié)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,若需藥物治療可選擇普伐他汀這類(lèi)水溶性高,安全性好的他汀藥物。純合子FH兒童在藥物治療效果不佳的情況下需考慮血漿置換。總體來(lái)說(shuō),F(xiàn)H患者的治療需進(jìn)行終身管理。
云課堂的最后,藺潔教授與聽(tīng)眾進(jìn)行了熱烈的討論和互動(dòng)。就聽(tīng)眾提出的目前FH的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床檢出率、兒童雜合子FH患者治療等問(wèn)題給予了詳細(xì)的回答,讓大家對(duì)于基因檢測(cè)在家族性高膽固醇血癥中的重要意義有了更深的認(rèn)識(shí)和理解。例如,針對(duì)目前通常使用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),藺教授認(rèn)為雜合型FH患者的臨床表現(xiàn)差異大是造成診斷率低的一個(gè)重要原因。對(duì)于臨床體征不明顯但基因型陽(yáng)性的患者,一旦年齡進(jìn)入平臺(tái)期,疾病進(jìn)展非常迅速且很難控制,常錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。因此,急需FH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)——遺傳學(xué)診斷盡快走入臨床,幫助臨床診斷。這樣一旦發(fā)現(xiàn)潛在的FH患者,應(yīng)盡可能開(kāi)展針對(duì)一級(jí)親屬的級(jí)聯(lián)篩查。早期篩查和診斷是降低FH患者ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),改善臨床預(yù)后的重要舉措。目前,隨著測(cè)序行業(yè)的成熟以及測(cè)序成本的下降,基因檢測(cè)已逐漸被運(yùn)用到FH患者的遺傳學(xué)診斷中,但仍需要做到地區(qū)普及。藺潔教授提出對(duì)于FH的診斷若能形成全國(guó)網(wǎng)絡(luò)化管理分析平臺(tái),將會(huì)使得更多患者受益。
我們期待下次云課堂與名家大咖的思想碰撞。
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