微小殘留病(measurable residual disease,MRD)是指在白血病患者完全緩解后,體內(nèi)殘存少量白血病細(xì)胞的狀態(tài)。MRD監(jiān)測對于臨床評估疾病狀態(tài)、判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā)、早期干預(yù)具有重要意義。然而,每個(gè)患者白血病細(xì)胞的特異標(biāo)志不同,如何確定白血病細(xì)胞特有的標(biāo)志最為關(guān)鍵。本文重點(diǎn)介紹急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)和急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)的MRD監(jiān)測靶標(biāo)。
01 急性髓系白血病 免疫標(biāo)志物靶標(biāo) 多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)(multiparameter flow cytometry,MFC)通?;凇鞍籽∠嚓P(guān)免疫表型(LAIPS)進(jìn)行免疫標(biāo)志物MRD監(jiān)測。LAIPS指在正常骨髓沒有或很少見的一組抗原表達(dá)。75%-85%的AML患者可使用MFC監(jiān)測MRD。 AML有不同亞型,每種亞型特有的LAIPS不同。例如APL中,CD34和HLA-DR陰性或低表達(dá),CD117陽性或部分陽性,CD33強(qiáng)表達(dá),CD13異質(zhì)表達(dá),CD15、CD65通常陰性,MPO陽性,CD9陽性,CD11b、CD11c、CD14、CD16不表達(dá),這些特異的免疫標(biāo)志物可作為APL患者的MRD監(jiān)測靶標(biāo),以判斷藥物療效,預(yù)測復(fù)發(fā)。 基因融合靶標(biāo) AML中存在較多的融合基因,其中AML1-ETO、CBFB-MYH11和PML-RARA特異性的融合基因是最理想的MRD監(jiān)測標(biāo)志。 PML-RARA監(jiān)測可盡早發(fā)現(xiàn)分子學(xué)復(fù)發(fā)并及時(shí)治療,防止血液學(xué)復(fù)發(fā)。APL復(fù)發(fā)患者的PML-RARA基因上升速度約為1 log/月。對APL患者每隔3個(gè)月進(jìn)行PML-RARA檢測,如果有復(fù)發(fā)跡象及時(shí)給予砷劑治療(AML-15方案),與未常規(guī)進(jìn)行MRD監(jiān)測的AML-12方案相比,復(fù)發(fā)率顯著降低(12% vs 5%,圖1)。 AML1-ETO和CBFB-MYH11監(jiān)測也可以提示復(fù)發(fā)。以ABL1基因拷貝數(shù)作為內(nèi)參照,AML1-ETO融合基因低于10-12個(gè)拷貝預(yù)示患者可達(dá)長期緩解。在血液學(xué)復(fù)發(fā)前,多種分子標(biāo)志可觀察到逐漸升高的趨勢,CBFB-MYH11陽性克隆的倍增時(shí)間為36天,顯著高于AML-ETO(14天)和PML-RARA(12天)。 基因突變靶標(biāo) 約28%-35%的AML患者存在NPM1基因突變,多為A型、B型和D型突變。NPM1基因突變是AML患者常見基因突變中最重要的MRD標(biāo)志,敏感性可達(dá)10-5,疾病進(jìn)展中也較穩(wěn)定,提示其為白血病發(fā)生的早期事件。在一項(xiàng)多中心協(xié)作研究中,AML患者誘導(dǎo)化療后,NPM1突變陰性患者2年的累計(jì)復(fù)發(fā)率顯著低于NPM1突變陽性組(6.4% vs 53%,圖2)。 圖2 NPM1突變監(jiān)測預(yù)測AML復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 基因表達(dá)靶標(biāo) 約75%的AML患者可檢測到WT1基因的高水平表達(dá)。WT1可作為泛白血病標(biāo)志,用于缺乏遺傳學(xué)標(biāo)志患者的MRD監(jiān)測。標(biāo)準(zhǔn)DA(7+3)誘導(dǎo)化療后WT1基因表達(dá)水平下降< 2 log的AML患者復(fù)發(fā)率顯著升高(75% vs 40%,圖3)。 圖3 WT1表達(dá)監(jiān)測預(yù)測AML復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 02 急性淋巴細(xì)胞白血病 ALL患者的MRD監(jiān)測靶標(biāo)通常是免疫標(biāo)志物、基因融合和和基因重排。ALL患者常見的免疫表型有CD19、CD22、CD79a、CD10、CD3、CD2、CD7等。ALL常見的融合基因靶標(biāo)有BCR-ABL、ETV6-RUNX1和TCF3-PBX1。 基因重排靶標(biāo) 淋巴細(xì)胞的基本特征之一是B細(xì)胞中Ig基因和T細(xì)胞中的TCR基因的重排?;蛑嘏胖傅氖遣煌牧馨图?xì)胞的Ig或者TCR片段在細(xì)胞分化過程中發(fā)生的重新排列組合。正常B/T淋巴細(xì)胞未受任何刺激情況下,其基因重排是隨機(jī)的,細(xì)胞表現(xiàn)為多家族和多克隆性,具有發(fā)揮各種細(xì)胞免疫作用的潛能(多樣化)。而ALL患者的淋巴細(xì)胞在某一個(gè)或幾個(gè)特定的TCR或Ig基因性重排的細(xì)胞中發(fā)生轉(zhuǎn)化,導(dǎo)致TCR/Ig基因單克隆性表達(dá),使淋巴細(xì)胞呈現(xiàn)為克隆性增殖(單一化),因此IG/TCR重排常作為ALL患者M(jìn)RD監(jiān)測靶標(biāo)。 一項(xiàng)研究收集56名ALL患者的骨髓樣本進(jìn)行IG/TCR重排的MRD監(jiān)測。相對于MRD陰性患者,移植前MRD陽性患者的復(fù)發(fā)率顯著增高(53% vs 0%,圖4A),生存率顯著降低(48% vs 96%,圖4B)。 總結(jié) MRD監(jiān)測靶標(biāo)有免疫標(biāo)志物、基因突變、基因表達(dá)、基因融合和基因重排等。不同疾病的靶標(biāo)各異,AML中常以NPM1突變,WT1表達(dá),PML-RARA融合等作為MRD的監(jiān)測靶標(biāo),ALL中常以IG/TCR重排作為MRD的監(jiān)測靶標(biāo)。在初診時(shí)找到患者白血病細(xì)胞特有的標(biāo)志,后續(xù)進(jìn)行追蹤觀察,有利于預(yù)測疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)進(jìn)行干預(yù),提高患者的總生存率。 參考文獻(xiàn) 1. Grimwade D, Jovanovic J V, Hills R K, et al. Prospective minimal residual disease monitoring to predict relapse of acute promyelocytic leukemia and to direct pre-emptive arsenic trioxide therapy[J]. Journal of Clinical Oncology, 2009, 27(22): 3650-3658. 2. D?hner H, Estey E H, Amadori S, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet[J]. Blood, 2010, 115(3): 453-474. 3. Kr?nke J, Schlenk R F, Jensen K O, et al. Monitoring of minimal residual disease in NPM1-mutated acute myeloid leukemia: a study from the German-Austrian acute myeloid leukemia study group[J]. Journal of Clinical Oncology, 2011, 29(19): 2709-2716. 4. Cilloni D, Renneville A, Hermitte F, et al. Real-time quantitative polymerase chain reaction detection of minimal residual disease by standardized WT1 assay to enhance risk stratification in acute myeloid leukemia: a European LeukemiaNet study[J]. Journal of Clinical Oncology, 2009, 27(31): 5195-5201. 5. Pulsipher M A, Carlson C, Langholz B, et al. IgH-V (D) J NGS-MRD measurement pre-and early post-allotransplant defines very low-and very high-risk ALL patients[J]. Blood, 2015, 125(22): 3501-3508.
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