致心律失常性右心室心肌病 (ARVC) 是一種遺傳性心肌病，其特征是以右心室為主的纖維脂肪替代以及高風(fēng)險的室性心律失常和心源性猝死 (SCD)。本文總結(jié)了當(dāng)前ARVC診斷和風(fēng)險分層的最新進(jìn)展，介紹了ARVC 風(fēng)險預(yù)測器以及植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證的三種流程圖算法。

致心律失常性右心室心肌?。ˋRVC）是右心室（RV）占主導(dǎo)地位的家族性心肌病；ALVC為左室為主的致心律失常性心肌?。恢滦穆墒СＰ孕募〔。ˋCM）是指ARVC、ALVC和雙心室表型的全部譜，一些文獻(xiàn)中ACM還包含非家族性疾病，如炎癥（如結(jié)節(jié)?。┗騻魅拘约膊。ㄈ鏑hagas病）（圖1）。

（圖1.術(shù)語ARVC, ALVC和ACM的示意圖）

在臨床評估中，ARVC 可分為三個階段：(1) 早期“隱匿期”，伴有不明顯或細(xì)微的 RV 結(jié)構(gòu)改變，此時患者可能已經(jīng)處于 SCD 風(fēng)險中；(2)“電期”，特征為心電圖T波倒置和終末QRS波間期延長，室性早搏（PVC）和室性心動過速（VT）伴左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)；(3)“結(jié)構(gòu)期”，此時結(jié)構(gòu)改變已進(jìn)展為右心室或雙心室擴(kuò)張和可能出現(xiàn)心力衰竭。重要的鑒別診斷考慮因素（表 1）包括特發(fā)性右心室流出道 (RVOT) 室性心動過速、Brugada 綜合征、心肌炎、結(jié)節(jié)病和非缺血性擴(kuò)張型心肌病 (DCM)。鑒別可能具有挑戰(zhàn)性，但對于適當(dāng)?shù)呐R床管理至關(guān)重要。

表1. ARVC最常見的鑒別診斷考慮因素

分子遺傳學(xué)的研究揭示了與ARVC相關(guān)的各種遺傳基因。大多數(shù)致病性變異存在于橋粒編碼基因中，主要是PKP2（表2）。大多數(shù)變異屬于不完全外顯的常染色體顯性遺傳模式，TMEM43 p.S35L變異是例外。一些變異在顯性的LV表型或擴(kuò)張型心肌?。―CM）（如DSP、DSG2、DES、LMNA和PLN）中出現(xiàn)的頻率更高，表型往往重疊。在大約30%-40%的患者中，未發(fā)現(xiàn)明確遺傳基因，這表明還有引起ARVC的其他（表觀）遺傳學(xué)的、代謝甚至外部的原因尚未確定。

表2. 與ARVC有關(guān)的基因

1、2010年TFC

該標(biāo)準(zhǔn)分為六類：（1）結(jié)構(gòu)/功能，（2）組織特征，（3）復(fù)極異常，（4）去極異常，（5）心律失常和（6）家族史。每個類別，患者只能滿足一個次要或主要標(biāo)準(zhǔn)。診斷需要至少兩個主要標(biāo)準(zhǔn)，或一個主要標(biāo)準(zhǔn)和2-4個次要標(biāo)準(zhǔn)（表3）。

表3. 2010年診斷ARVC的TFC

2、結(jié)構(gòu)和功能評估

2010年TFC引入了定量超聲心動圖和心臟MRI (CMR)標(biāo)準(zhǔn)，作為先前侵入性血管造影標(biāo)準(zhǔn)的替代品。這些標(biāo)準(zhǔn)雖具有很高的特異性 (88%–99%)，但敏感性較差：超聲心動圖為 21%–29%，CMR 為 46%–69%。對這種有限的敏感性的一個可能的解釋是，壁運動異常檢測取決于主觀視覺評估，另一限制可能是由于植入設(shè)備或幽閉恐懼癥而無法獲得 CMR 圖像時，沒有多排探測器 CT (MDCT) 作為有用的替代方法。針對第一個限制，對超聲心動圖和 CMR 的研究表明，通過變形成像進(jìn)行的客觀評估在檢測早期疾病的細(xì)微運動異常方面具有優(yōu)勢。

3、組織表征

多年來，組織學(xué)分析一直是診斷工具。不幸的是，由于纖維脂肪病變的節(jié)段性分布，心內(nèi)心肌活檢有很高的采樣誤差率。由于診斷率太低，無法評估手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。CMR 和 MDCT 對脂肪和纖維化的無創(chuàng)檢測正在發(fā)展。局部心肌病變可使用釓增強(qiáng)延遲（LGE）CMR檢測，敏感性高達(dá)88%。T1標(biāo)測可量化彌漫性纖維化，可能在LGE之前檢測到ARVC，盡管RV薄壁排除了T1標(biāo)測分析。此外，對比增強(qiáng)MDCT低衰減區(qū)域也被建議用于指示纖維脂肪浸潤。盡管前景看好，但未來的研究應(yīng)確定這些技術(shù)是否能將ARVC與模擬物區(qū)分開來。提倡將其作為診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎為時過早，因為其對ARVC的真正特異性尚未確定。

4、復(fù)極異常

ARVC 心電圖上心前區(qū)T波倒置 （TWI）的程度與 RV 擴(kuò)張程度相關(guān)并用于診斷。除了 V1-3 導(dǎo)聯(lián)表明 RV 疾病，2010 TFC 將 V4-V6 中的 TWI 定為次要標(biāo)準(zhǔn)，這可能表明 LV 受累。因此，這使得在 ARVC 的 TFC 定義中包含了更多 LV 主導(dǎo)的病例，而在未來，該標(biāo)準(zhǔn)可能更適合作為 ALVC 標(biāo)準(zhǔn)。

5、去極化異常

ARVC 的去極化異?？赡鼙憩F(xiàn)為心電圖上的末期激活持續(xù)時間或 epsilon 波延長，或者是信號平均心電圖 (SAECG) 上的電位延遲。其中，SAECG和 epsilon 波目前正在爭論中：SAECG 在最近的一項驗證研究中診斷性能較差，并且 epsilon 波在國際專家小組中觀察者間的可變性很高?？紤]到其作為主要標(biāo)準(zhǔn)的高影響力，后者尤其令人擔(dān)憂。專家小組發(fā)現(xiàn)沒有患者依賴 epsilon 波進(jìn)行診斷，這表明這是晚期疾病的征兆。因此，去除epsilon波作為診斷標(biāo)準(zhǔn)不會影響ARVC的診斷，但可以防止判斷錯誤造成的傷害。

6、心律失常

PVC 和 VT 均作為 ARVC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然 PVC 標(biāo)準(zhǔn)取決于24小時計數(shù)，而沒有

對形態(tài)學(xué)的要求，但嚴(yán)格的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)適用于 VT。在這樣做時，工作組旨在避免與特發(fā)性 RVOT 心動過速重疊。從那時起，一些作者提出類似的 PVC 形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將提高 ARVC 診斷。然而，在動態(tài)心電圖監(jiān)測期間可靠的形態(tài)學(xué)檢測的可行性仍有待研究。

7、家族史和遺傳學(xué)

自 2010 年 TFC 家族史和遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以來，所有一級親屬和致病變異攜帶者都滿足一個主要標(biāo)準(zhǔn)。雖然這反映了 ARVC 的強(qiáng)家族遺傳模式，但親屬中的這種“領(lǐng)先優(yōu)勢”可能導(dǎo)致假陽性診斷，尤其是在外顯率不完全的情況下。事實上，最近的一項研究表明，依賴家族史進(jìn)行診斷的親屬通常有良性隨訪。值得注意的是，TFC 將具有同等重量ARVC 的一級親屬視為已確認(rèn)的致病變異，因為家族史表明50% 的概率具有遺傳傾向（假設(shè)為常染色體顯性遺傳模式），而經(jīng)確認(rèn)的遺傳變體有 100% 的概率。事實上，在最近的一項驗證研究中，家族成員標(biāo)準(zhǔn)的診斷價值遠(yuǎn)低于陽性基因檢測。未來的研究應(yīng)該系統(tǒng)地評估家族史和遺傳學(xué)在 ARVC 診斷中的作用。

8、新ARVC、ACM和ALVC標(biāo)準(zhǔn)提案：Padua標(biāo)準(zhǔn)

雖然上述 2010 TFC 的局限性已得到廣泛認(rèn)可，但更改診斷標(biāo)準(zhǔn)需要強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)，因為任何更改都會對臨床實踐和研究產(chǎn)生重大影響。Corrado 等人提出了ARVC、ALVC 和 ACM的新標(biāo)準(zhǔn)：Padua標(biāo)準(zhǔn)。該提案將 ACM 定義為“一種遺傳性心肌病，涉及 RV、LV 或雙心室，其特征是纖維脂肪替代易導(dǎo)致整體和/或區(qū)域功能障礙，以及與心室功能障礙無關(guān)的室性心律失?！?。在這個框架中，ACM 細(xì)分為 ARVC、ALVC 或雙心室，每個都有不同的標(biāo)準(zhǔn)。對于 ARVC，2010 TFC 的主要變化包括：壁運動異常直接作為次要標(biāo)準(zhǔn)和透壁 CMR LGE 作為主要標(biāo)準(zhǔn)。此外，Padua 標(biāo)準(zhǔn)刪除了 SAECG，并將 VT 形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于 PVC 標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)該在臨床實施之前在臨床驗證研究中評估Padua標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)今，有三種ICD適應(yīng)證的算法，分別來自于2015年ARVC國際工作組共識（ITFC 2015），2017年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)院/心律學(xué)會室性心律失常指南（AHA/ACC/HRS 2017）和2019年致心律失常性心肌病心律學(xué)會共識（HRS 2019），三種算法雖基于專家意見，但缺乏評估其準(zhǔn)確性的臨床驗證研究。此外，這些算法沒有考慮多個風(fēng)險因素的增量影響或交互影響，這可能會限制它們在現(xiàn)實生活中的準(zhǔn)確性。

圖2.專家聲明/指南ICD適應(yīng)證算法。

傳統(tǒng)公認(rèn)的 ARVC 心律失常單變量危險因素包括既往 VT、右心室射血分?jǐn)?shù)和左心室射血分?jǐn)?shù)。然而，多變量模型提供了更準(zhǔn)確和定量的心律失常風(fēng)險估計。最近在一個大型國際 ARVC 患者隊列中開發(fā)了兩種這樣的模型：一種用于預(yù)測沒有先前持續(xù)事件的患者的首次持續(xù)性室性心律失常，另一種用于預(yù)測所有病人中的快速 (>250bpm) VT、心室顫動或心臟驟停/死亡。這兩種模型都可在 www.arvcrisk.com 上作為“風(fēng)險計算器”使用（圖 3）。

圖3. ARVC“風(fēng)險計算器”

ARVC 是一種遺傳性心肌病，發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險很高，年輕時可能會導(dǎo)致 SCD。準(zhǔn)確的早期疾病檢測對于預(yù)防 SCD 至關(guān)重要，通過基因檢測可顯著提高臨床前階段的識別。然而，臨床醫(yī)生面臨該疾病不完全外顯和個體間表現(xiàn)度高度可變的挑戰(zhàn)。最近的研究表明，利用非侵入性組織特征和變形成像技術(shù)取得了利好的結(jié)果，室性心律失常的多變量預(yù)測模型也有望為臨床提供幫助。