亮點(diǎn)

■不同心肌病在臨床上可能難以區(qū)分，可能需要根據(jù)不同基因類型進(jìn)行特殊治療。

■理想情況下，遺傳評(píng)估需要受過(guò)訓(xùn)練的遺傳學(xué)家或遺傳咨詢師參與，并根據(jù)所研究的表型進(jìn)行檢測(cè)。

■不應(yīng)過(guò)度解讀臨床意義未明的變異，需定期評(píng)估“致病性”變異的證據(jù)。

中心圖  對(duì)心肌病患者進(jìn)行遺傳評(píng)估的最佳總體策略

在開(kāi)始基因檢測(cè)之前，建議先確定先證者，收集家族史，并進(jìn)行檢測(cè)前咨詢。對(duì)基因測(cè)序結(jié)果進(jìn)行分析，以確定是否存在重要變異，并結(jié)合先證者的表型進(jìn)行解釋。根據(jù)每種變異，向患者和親屬提供臨床建議。VUS=臨床意義未明的變異。

圖1 給臨床醫(yī)生的實(shí)用建議

可根據(jù)心室的形態(tài)和功能為心肌病表型大致分類。在排除是系統(tǒng)和環(huán)境/生活方式所導(dǎo)致的心肌病后，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮遺傳因素。一級(jí)親屬有心力衰竭、心肌病或猝死的家族史提示可能是單基因家族性疾病。特殊的額外心臟特征（如心律失常、傳導(dǎo)缺陷或先天性病變）和心外特征（如骨骼肌病）可能會(huì)指導(dǎo)遺傳學(xué)評(píng)估；基因檢測(cè)策略可以從關(guān)注與單個(gè)高度可疑的內(nèi)型相關(guān)的基因(如遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素淀粉樣變性時(shí)TTR基因高度分化，可能是由于存在異常的核素掃描)開(kāi)始，或者可以使用更廣泛的多基因panel。臨床醫(yī)生應(yīng)確保所選檢測(cè)包括診斷所需的基因和方法(如在疑似1型強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良的患者中，需要重復(fù)進(jìn)行DMPK基因的重復(fù)變異拷貝數(shù)檢測(cè))。

表1 DCM、ACM和HCM臨床治療中的特殊情況，包括與特異性心臟和非心臟特征相關(guān)的基因

a已有或有正在研究中的特定基因藥物療法

ASD=房間隔缺損；AL=淀粉樣輕鏈；CCD=心臟傳導(dǎo)疾病；CPK=肌酸磷酸激酶；GI=胃腸；LVH=左心室肥厚；PS=肺動(dòng)脈狹窄；VA=室性心律失常；WPW=Wolff-Parkinson-White綜合征；WT=野生型；ACM=致心律失常性心肌病；DCM=擴(kuò)張型心肌??；EF=射血分?jǐn)?shù)；HCM=肥厚型心肌??；ICD=植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；LQTS=長(zhǎng)QT綜合征；SCD=心原性猝死。

結(jié)論

遺傳評(píng)估可提供可用信息以闡明心肌病的病因，從而潛在地改變臨床管理，并指導(dǎo)親屬的風(fēng)險(xiǎn)分層?；驒z測(cè)的結(jié)果是基于概率的，因此需要仔細(xì)解讀以避免過(guò)度歸因風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確的基因型數(shù)據(jù)可以為預(yù)測(cè)提供信息，特定情況下，還可以為疾病治療提供途徑。在此過(guò)程中，有遺傳學(xué)專家的臨床團(tuán)隊(duì)可優(yōu)化對(duì)患者的理解及對(duì)護(hù)理的協(xié)調(diào)。

參考文獻(xiàn)

Kontorovich AR. Approaches to Genetic Screening in Cardiomyopathies: Practical Guidance for Clinicians. JACC Heart Fail. 2023 Feb;11(2):133-142.